درمان خار پاشنه چیست

 

خار پاشنه و درمان آن

بیماری خار پاشنه پا یکی از شایع ترین علت های درد کف پا است که با درد و التهاب رباط بلند و ضخیمی به نام فاشیای پلانتار(کف پا) همراه است که از ابتدا تا انتهای کف پا کشیده شده است و استخوان پاشنه را به پنجه و انگشتان وصل می‌کند.

بیماران دچار خار پاشنه پا پا عموماً از دردی تیز رنج می‌برند که معمولاً صبح‌ها هنگام برداشتن اولین گام‌ها بروز می‌یابد. درد خار پاشنه پا با گرم شدن پا کم مشود اما پس از ایستادن طولانی مدت یا تغییر حالت از وضعیت نشسته به ایستاده مجدد عود می‌کند.

خار پاشنه(calvaneal spur) بیشترین میزان شیوع را در موارد ذیل دارد

-میان دوندگان مسابقات

-اشخاصی که اضافه وزن دارند

-پوشیدن کفش‌هایی که پا را به اندازه کافی حمایت نمی‌کند نیز خطر ابتلا به بیماری خار پاشنه پا را افزایش می‌دهد.

در مرحله ی خفیف خار پاشنه که فقط التهاب وجود دارد و استخوان شکل نگرفته است فیزیوتراپی درمان اصلی بیماری است ولی اگر استخوان شکل گرفته باشد جراحی نیز میتواند کمک کننده باشد.

جهت درمان خار پاشنه پا و رفع درد کف پا و التهاب ناشی از آن روش های مختلفی در فیزیوتراپی وجود دارد

-شاک ویو تراپی:در این روش امواج صوتی با میزان انرژی بالا و به صورت غیر تهاجمی و بدون دارو به بافت وارد میشود..

-کشش ممتد کف پا (پنجه پا را به سمت خود کشیده،10 ثانیه نگه داشته وسپس شل کنید)

-استفاده از نوارهای درمانی (tape)

-کاربرد سوزن خشک (dry needling)

-تکنیک های دستی (منوال تراپی)

-تجویز کفی توسط متخصص فیزیوتراپی

 

درمان خار پاشنه

 

درمان التهاب کف پا (plantar fasciitis)

 

در ادامه بحث دارودرماني به تزريقات مورد استفاده در درمان پلانتار فاشياتيس اشاره مي كنيم

در مطالعات گذشته، ٤ نوع تزريق در درمان پلانتار فاشياتيس مورد استفاده قرار گرفته كه در ذيل به اون ها اشاره مي كنيم:

 

١- تزريق كورتيكواستروييد

٢- تزريق PRP

٣- تزريق دكستروز (پرولوتراپي)

٤- تزريق بوتاكس

خيلي از پزشكان ارتوپد، تنها گزينه تزريقي در درمان اين بيماران رو، تزريق كورتون ميدونن و اطلاعات خوبي از ساير روش هاي تزريق و اثربخشي اونها ندارن

به اميد اينكه، ما بتونيم در آينده نزديك، در اين حيطه نيز از لحاظ علمي و قانوني ورود كنيم

و حالا توضيح مختصري راجع به هر كدوم از اين روش ها بديم

١- تزريق كورتيكواستروييد

شايعترين روش تزريقي در درمان پلانتار فاشياتيس به شمار ميره

معمولا پزشكان از داروي دپومدرول استفاده مي كنن

دپومدرول همون متيل پردنيزولونه

شواهد محدودي در مورد تاثير تزريق استروييد در كاهش درد بيماران مبتلا به پلانتارفاشياتيس وجود داره

اگرچه اين كاهش درد موقتي و كوتاه مدته

اما مهمترين مسئله در مورد تزريق اين دارو، ريسك پارگي پلانتار فاشيا و احتمال تخريب fat pad كف پا هستش

در يك مطالعه در ٧٦٥ بيمار مبتلا به پلانتار فاشياتيس انجام شد، ديده شد كه حدود نيمي از اين بيماران در نتيجه تزريق دچار پارگي پلانتار فاشيا شدن

اين موضوع منجر به ضعيف شدن احتمال بهبودي اين بيماران در فالوآپ بيشتر از ٢ سال شده بود

البته برخي مطالعات ديگه اين فرض رو تاييد نكردن

به هر صورت چندين مطالعه، خطر پارگي پلانتار فاشيا رو در نتيجه تزريق استروييد مطرح كرده اند و بايد اين موضوع رو در نظر گرفت

٢- تزريق PRP

اين روزها در تبليغات، زياد اين مورد مطرح ميشه

در درمان آتروز زانو، تاندونيت ها، آسيب اعصاب و ...

اينجا ما كاري به موارد استفاده PRP نداريم

فقط اثرش رو روي پلانتار فاشياتيس بررسي مي كنيم

PRP مخفف Platelet-rich plasma هستش

يعني پلاسماي غني از پلاكت

اولين پاسخ بدن در آسيب هاي بافت نرم، رسوندن پلاكت به ناحيه آسيبه

پلاكت ها، سرشار از فاكتورهاي رشدن كه منجر به ترميم بافت ميشن

تزريق پلاسماي غني از پلاكت، فرآيند ترميم رو تقويت و تسريع مي كنه

اما اين روش به چه شكل انجام ميشه؟

در ابتدا از بيمار، خون ميگيرن (مثل نمونه آزمايش خون)

بعد لوله حاوي خون رو در يك سانتريفيوژ ميذارن كه با سرعت بالا نمونه رو ميچرخونه

اين كار باعث ميشه، پلاكت ها جدا شن

پلاسماي غني از پلاكت رو با سرنگ ميكشن و در اطراف ناحيه آسيب تزريقش مي كنن

به واسطه اينكه اثر كاهش درد PRP در نتيجه بهبود ترميم صورت ميگيره و اين فرآيند مسلتزم گذشت زمان هستش، لذا ممكنه چندين هفته طول بكشه تا درد بيمار كاهش پيدا كنه

از بين تزريقات مختلف، اين نوع تزريق (PRP) در درمان پلانتار فاشياتيس موثرتر و ايمن تر هستش

مطالعات مختلفي اثر PRP رو در درمان پلانتار فاشياتيس تاييد كرده اند و مطالعاتي هم PRP رو با تزريق كورتون يا پرولوتراپي مقايسه كرده اند كه نتيجه درماني PRP بهتر بوده

سوال:

سلام ...بخشید چرا تزریق دپومدرول باعث پارگی پلانتارفاشیامیشه؟ تو روش های دیگه تزریق هم احتمال پارگی هست؟؟؟

كورتيكواستروييد ها، متابوليسم سلولي و سنتر كلاژن و پرتئوگليكان رو در ساختارهاي تاندوني سركوب مي كنن

علت پارگي خودبخودي پلانتارفاشيا در نتيجه تزريق كورتون(دپومدرول) ميتونه نكروز كلاژن و سركوب سنتر پروتئوگليكان باشه

اين ضعيف شدگي تاندوني، تا دو هفته بعد از تزريق زياده و به همين خاطر بهتره كه فيزيوتراپي شديد (تمرينات اگرسيو) تا دو هفته بعد از تزريق محدود بشه

اگرچه اين مورد در تزريق استروييد در همه تاندون ها وجود داره، اما به نظر ميرسه در پلانتار فاشيا به علت اينكه مدام تحت فشار تحمل وزن قرار ميگيره بالاتره

با اين وجود، تزريق كورتون، به واسطه اثر ضدالتهابي، درد بيمار رو به صورت كوتاه مدت كم مي كنه و علي رغم احتمال بروز عوارضي مثل پارگي فاشيا، هنوز هم به عنوان يك روش درماني جهت كاهش علائم بيماران مبتلا به پلانتار فاشياتيس به شمار ميره

احتمال پارگي پلانتارفاشيا، از لحاظ تئوريك در مورد يونتوفورزيس استروييدها (دگزامتازون) در درمان پلانتار فاشياتيس هم وجود داره

اما در هيچ مطالعه به بروز اين مورد در يونتوفورزيس اشاره نشده و به نظر نمي رسه به لحاظ عملي، اين مورد در يونتوفورزيس مطرح باشه

نكات ديگه اي هم در اين رابطه هست كه به واسطه اطاله كلام از بيانشون صرفنظر مي كنم

سعي كردم نكات مهم پاسخ سوالتون رو بگم

٣- پرولوتراپي

Prolotherapy

پرولوتراپي كه در واقع همون پروليفريشن تراپيه، روشي هستش كه در اون يك محلول محرك (irritant) در فضاي مفصل يا تاندون يا ليگامان ضعيف شده تزريق ميشه

در اينجا، اين محلول محرك در محل آسيب پلانتار فاشيا تزريق ميشه

مواد محرك مختلفي در پرولوتراپي استفاده ميشن، اما شايع ترينشون، دكستروز (گلوكز هايپرتونيك) هستش

(دكستروز يك ماده قنديه كه از ذرت به دست مياد)

اين تزريق معمولا ٣ تا ٦ بار به فاصله ٢ تا ٦ هفته تكرار ميشه

(معمولا ٣ تكرار)

معمولا دكستروز رو با يك بي حس كننده مثل ليدوكايين تزريق مي كنن كه درد تزريق كم شه

اما ممكنه درد ناشي از تزريق تا ٣ روز بعد از تزريق ادامه پيدا كنه كه در صورت لزوم از استامينوفن جهت كاهش درد ميشه استفاده كرد

پرولوتراپي، ميتونه كلاژن سازي رو تحريك كنه و منجر به تقويت ساختار تاندون و ليگامان شه

به همين خاطر، يكي از روش هاي درماني بي ثباتي هاي ناشي از شلي ليگاماني ميتونه باشه

در پلانتار فاشياتيس با هدف تقويت ساختار پلانتار فاشيا در محل اتصالش به كالكانئوس استفاده ميشه

٤- تزريق بوتاكس

بوتاكس رو همه به عنوان داروي زيبايي ميشناسن

در حاليكه ما ميدونيم از اين دارو در درمان بسياري از بيماري ها كه در اون ها تون عضلاني بالا رفته، استفاده ميشه

مثلا در درمان ديستوني ها و اسپاستيسيته

علاوه بر اون، اثر تزريق بوتاكس در درمان سردردهاي ميگرني هم تاييد شده و امروزه يكي از گزينه هاي درمان ميگرن هستش

اما اثر ضد درد بوتاكس، به علت كاهش تنشن عضلاني و در نتيجه كاهش فشار بر روي گيرنده هاي درد ايجاد ميشه

استفاده از بوتاكس در پزشكي منحصر به زيبايي و اختلالات عضلاني و ميگرن نيست و در درمان مشكلات ديگه اي مثل تعريق بيش از حد نيز مورد استفاده قرار ميگيره

اما همه اثرات درماني بوتاكس از طريق ايجاد فلج عضلاني به دست مياد

در واقع بوتاكس از آزادشدن استيل كولين كه مسوول انقباض عضلاني هستش، جلوگيري مي كنه

در بازار ايران، اين دارو با نام هاي تجاري ديسپورت و نورونوكس عرضه ميشه

ديسپورت ساخت كشور فرانسه و نورونوكس ساخت كره جنوبيه

البته بوتاكس هاي چيني هم كه به وفور در بازار هستن كه گاها تحت عنوان بوتاكس كانادايي استفاده ميشن

اما ديسپورت و نورونوكس دو نوع معتبر اين دارو هستن

براي استفاده هاي درمان (غيرزيبايي) از ديسپورت بيشتر استفاده ميشه

در سال هاي اخير، مطالعات متعددي تاثير تزريق بوتولونيوم توكسين (بوتاكس) رو در درمان پلانتار فاشياتيس نشون داده اند

در مطالعات انجام شده، تزريق بوتاكس به عنوان آلترناتيو تزريق كورتون در درمان پلانتار فاشياتيس مطرح شده

هم اثربخشي ماندگارتر و هم عوارض كمتر اين دارو، در مقايسه با ترريق كورتون، كفه ترازو رو به نفع بوتاكس جابجا مي كنه

شايد در حال حاضر بزرگترين ايراد بوتاكس در مقايسه با تزريق كورتون، قيمت بالاتر اونه كه براي هر بيماري پرداختش ممكن نيست

معمولا براي بيماران پلانتار فاشياتيس بين ٥٠ تا ٧٠ واحد استفاده ميشه (در بعضي مطالعات تا ٢٠٠ واحد هم استفاده كرده اند)

 

ديسپورت ٣٠٠ واحدي ٣٦٠ هزار تومنه

نورونوكس ١٠٠ واحدي ٢٥٠ هزار تومنه

بوتاكس رو ميشه با سرنگ انسولين و به صورت فن شكل در محل اتصال پلانتار فاشيا به كالكانئوس تزريق كرد

ميشه هم يك نقطه رو ٢/٥سانتي متر جلوتر از نقطه قبل و در خط وسط تزريق كرد

(مثلا ٤٠ واحد در محل اتصال پلانتار فاشيا به كالكانئوس در مديال و ٣٠ واحد در ٢/٥ سانتي متر جلوتر از نقطه اول در خط وسط)

كلا تزريقش كار آسونيه 

علي رغم اين كه در سالهاي اخير اثربخشي بوتاكس در درمان پلانتارفاشياتيس به تاييد رسيده و حتي در فالوآپ هاي ٦ ماهه و يك ساله اثرش باقي مونده، اما مطمئنم پزشكان ما هيچ اطلاعي از كاربرد اون در اين حوزه ندارند و ضرر اين بي اطلاعي به بيمار ميرسه

ديسپورت با مهر نورولوژيست براي تشخيص هايي مثل ديستوني، بلفارواسپاسم و ... داراي پوشش بيمه ايه

يعني هزينه ٣٠٠ واحدش ميشه ١٠٨ هزار تومن كه واسه چهار بيمار مبتلا به پلانتار فاشياتيس هم ميشه ازش استفاده كرد

اما در حال حاضر براي پلانتار فاشياتيس پوشش بيمه اي نداره

در حاليكه كورتيكواستروييدها با اون همه عوارض و اثربخشي محدودتر، پوشش بيمه اي دارن

و اين موضوع ناشي از بي اطلاعي جامعه ماست...

بگذريم

در مورد علت كاهش درد بيماران مبتلا به پلانتار فاشياتيس به دنبال تزريق بوتاكس، مطالعاتي وجود دارن كه در اون ها به علل مايوفاشيال ايجاد درد در پلانتار فاشياتيس اشاره شده (تريگر پوينت ها)

در اين صورت، ميشه علت كاهش درد بيماران رو به دنبال تزريق بوتاكس در نتيجه كاهش تنشن عضلاني و به دنبال اون كاهش تنشن روي فاشيا دونست

اما هنوز به طور دقيق، مشخص نيست كه فلج عضلاني عامل كاهش درد بيماره و يا اثرات ضد درد و ضدالتهاب بوتاكس

اون چه كه مشخصه اينه كه تزريق بوتاكس در اين بيماران موثره

نكته كه لازمه در مورد همه تزريقات مذكور بهش اشاره كنيم اين هستش كه تزريقات، خط اول درمان پلانتار فاشياتيس نيستن و فقط در مواردي كه درمان كانسرواتيو موفقيت آميز نباشه و يا در موارد مزمن و مقاوم پلانتار فاشياتيس از تزريقات ميشه بهره برد

در درمان پلانتار فاشياتيس، ابتدا توصيه ميشه كه تا ٦ هفته درمان كانسرواتيو ادامه پيدا كنه

در صورتي كه علائم بيمار طي اين مدت كاهش پيدا نكنه، گزينه تزريق مطرح ميشه

(البته قرار نيست طي اين ٦ هفته بيمار كاملا بهبود پيدا كنه

همونطور كه ميدونيد پلانتار فاشياتيس ممكنه ماهها فرد رو درگير كنه و معمولا زمان درمانش هم طولانيه)

دونستن همه گزينه هاي درمان يك بيماري، ما رو در درمان بيماران، مسلط تر و مطمئن تر مي كنه

حداقلش اينه كه سوالات بيمارانمون رو در اين موارد ميتونيم با منطق علمي و دقيق بديم

و اين باعث ميشه فيزيوتراپيست در رأس هرم درمان بيمار به عنوان يك مرجع مطمئن قرار بگيره

درمان خار پاشنه

درمان التهاب کف پا(خارپاشنه)

خلاصه مكمل هاي تغذيه اي در درمان پلانتار فاشياتيس:

-Cap Anaheal 500 N=30

-Tab Vit-C 500mg N=30

-Cap Calcium-Magnesium N=30

 

( و يا توصيه به خوردن آناناس، اسفناج، مركبات و استفاده بيشتر از زردچوبه در غذاها)

و اما بحث دارودرماني در پلانتار فاشياتيس

در حال حاضر، داروهايي كه به صورت رايج در درمان پلانتار فاشياتيس به كار ميرن، همون داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي (NSAID) هستند

اما مطالعه قوي روي تاثير اين داروها در اين زمينه وجود نداره

بر اساس چند مطالعه اي كه در اين زمينه انجام شده، داروهايي مثل سلكوكسيب و ايبوپروفن در كاهش درد اين بيماران موثر بوده اند

در غياب مطالعات سطح بالا، نظر اكثر متخصصين بر استفاده از داروي ايبوپروفن در اين بيماراست

پيشنهاد مايوكلينيك امريكا نيز همينه

برخي ديگر استفاده از ژل ديكلوفناك رو در اين بيماران توصيه كرده اند

لذا پيشنهاد ما نيز در اينجا، استفاده از ايبوپروفن خوراكي و ديكلوفناك موضعي در درمان پلانتار فاشياتيس هستش

ايبوپروفن كه از داروهاي NSAID به شمار ميره، نسبت به ساير داروهاي اين دسته عوارض كمتري هم داره

در حال حاضر در دو دوز ٢٠٠ و ٤٠٠ ميلي گرمي در داروخانه ها وجود داره

داروهاي ژلوفن، همون ايبوپروفن ٤٠٠ ميلي گرميه كه به صورت كپسول نرم ژلاتيني عرضه شده

همين حالت ژله اي بودنش، باعث ميشه تاثيرش زودتر شروع شه و عوارضش هم كمتر باشه

داروي ادويل (Advil) نوع خارجي ايبوپروفن هستش كه در دوز ٢٠٠ ميلي گرمي در داروخانه ها وجود داره

به طور كلي داروي ايبوپروفن، جز داروهاي OTC به شمار مياد كه الزامي به نسخه پزشك نداره

اما به هر شكل اين دارو، مثل همه داروهاي NSAID مهمترين عارضه اي كه ممكنه در استفاده طولاني مدت ايجاد كنه، عوارض گوارشيه

لذا در استفاده هاي طولاني ممكنه پزشك تصميم بگيره جهت جلوگيري از زخم معده و عوارض گوارشي، از داروهاي كاهنده اسيد معده مثل رانيتدين، امپرازول يا پنتوپرازول در كنار NSAID ها استفاده كنه

داروهاي كاهنده اسيد معده كه در كنار NSAID ها ممكنه تجويز شن 

ادويل (ايبوپروفن خارجي ٢٠٠ ميلي گرمي) 

(ادويل خيلي داروي خوبيه، پيشنهاد مايوكلينيك امريكا هم در درمان پلانتار فاشياتيس همين ادويل هستش)

دوز پيشنهادي ايبوپروفن در درمان پلانتار فاشياتيس تا ١٢٠٠ ميلي گرم در روز قابل افزايشه

ميشه اين دارو رو در ٤ دوز منقسم روزانه (هر ٦ ساعت يك قرص يا كپسول ٢٠٠ ميلي گرمي) و يا ٣ دوز منقسم روزانه (هر ٨ ساعت ١ قرص يا كپسول ٤٠٠ ميلي گرمي) تجويز كرد

-Cap Gelofen 400mg N=30

هر ٨ ساعت 

يا 

-Cap Advil 200mg N=40

هر ٦ ساعت

ميشه هم خود ايبوپروفن رو تجويز كرد:

 

-Tap Ibuprofen 200mg N:40

در كنار NSAID خوراكي، ميشه از ژل ديكلوفناك موضعي هم استفاده كرد

-Diclofenac 1% Topical Gel N:I

روزي چهار مرتبه روي ناحيه ماليده شود

ژل ديكلوفناك 

در ادامه راجع به داروهاي تزريقي كه در درمان پلانتار فاشياتيس استفاده ميشن، بحث خواهيم كرد.