خار پاشنه

 

نویسنده مطلب: فیزیوتراپیست محمدرضا جان پور

خار پاشنه و راهکارهای درمانی

ﺍﻋﻤﺎﻝ ﮐﺸﺶ ﻁﻮﻻﻧﯽ ﻣﺪﺕ به فاسیای کف پا ﻣﯽ ﺗﻮﺍﻧﺪ موجب التهاب و بروز استخوان اضافی ﺩﺭ ﻣﺤﻞ ﺍﺗﺼﺎﻝ ﺑﻪ ﺍﺳﺘﺨﻮﺍﻥ ﭘﺎﺷﻨﻪ ﭘﺎ شود که خار پاشنه نام دارد.

ﺧﺎﺭ ﭘﺎﺷﻨﻪ ﯾﺎ ﻓﺎﺷﻴﻴﺖ ﭘﻼﻧﺘﺎﺭ ﺍﻏﻠﺐ ﺩﺭ ﻭﺭﺯﺷﮑﺎﺭﺍﻧﯽ ﮐﻪ ﺑﻪ ﺩﻭ ﻣﻴﺪﺍﻧﯽ ﯾﺎ ﻭﺭﺯﺷﻬﺎی ﺑﺎ ﺟﺰء ﭘﺮﺳﺸﯽ ﻣﯽ ﭘﺮﺩﺍﺯﻧﺪ ﺭﺥ ﻣﯽ ﺩﻫﺪ .

ﻋﻼﺋﻡ خار پاشنه

• ﺩﺭﺩ ﭘﺎﺷﻨﻪ ﺩﺭ ﻗﺴﻤﺖ ﺩﺍﺧﻠﯽ و گاهش خارجی پاشنه بخصوص هنگام وارد آمدن فشار روی پاشنه
• درد در ابتدای روز شدید بوده و بتدریج در طول روز کاهش میابد.
• برآمدگی استخوانی هنگام لمس

دلایل بروز ﺧﺎﺭ ﭘﺎﺷﻧﻪ

• سفتی و عدم ﺍﻧﻌﻄﺎﻑ ﻧﺎﭘﺬﯾﺮی عضلات ﭘﺸﺖ ﺳﺎﻕ
• ﺍﻋﻤﺎﻝ ﮐﺸﺶ ﻣﺪﺍﻭﻡ ﺭﻭی ﻓﺎﺳﻴﺎی ﮐﻒ ﭘﺎ
• زیاد بودن ﻗﻮﺱ ﮐﻒ ﭘﺎﯾﯽ ﺯﯾﺎﺩ
• صافی ﮐﻒ ﭘﺎ
• پوشیدن کفش های نامناسب
• اضافه وزن بیش از حد

درمان خار پاشنه

• ﮐﺎﻫﺶ ﻓﺸﺎﺭ ﺭﻭی ﭘﺎ ﺗﺎ ﺯﻣﺎﻥ بهبودی
• ﺑﺴﺘﻦ ﮐﻒ ﭘﺎ ﺑﺎ ﻧﻮﺍﺭﻫﺎی مخصوص
• قرار دادن کمپرس یخ در محل درد
• فیزیوتراپی و انجام تکنیک های مخصوص همچون ماساژ و درمان دستی
• ﺗﺠﻮﯾﺰ ﺩﺍﺭﻭﻫﺎی ﺿﺪ ﺍﻟﺘﻬﺎﺑﯽ ﻏﻴﺮ ﺍﺳﺘﺮﻭﺋﻴﺪی
• ﺗﺰﺭﯾﻖ ﮐﻮﺭﺗﻮﻥ ﺑﻪ ﺩﺍﺧﻞ ﻓﺎﺳﻴﺎ در صورت وجود درد و التهاب شدید
• جراحی در صورت عدم بهبودی با روش های فوق

شکستگی استخوان پاشنه

نویسنده مطلب: فیزیوتراپیست محمدرضا جان پور

شکستگی استخوان پاشنه

شکستگی استخوان پاشنه که بزرگترین استخوان مچ پا است یکی از شایعترین شکستگیهای مچ پا است.

حدود نیمی از این شکستگی ها از نوع داخل مفصلی همراه با جابجایی است.

شکستگی های پاشنه اغلب بدنبال سقوط از ارتفاع رخ میدهد.

استخوان پاشنه به طور کلی از جنس استخوان اسفنجی است و حتی با فشار کم نیز براحتی دچار شکستگی داخلی خواهد شد.

شکستگی های خارج مفصلی نیز اغلب به علت کشش ناگهانی تاندون آشیل در اثر انقباض ناگهانی عضلات پشتی ساق رخ میدهد.

رادیوگرافی پاشنه برای تشخصی دقیق محل و میزان شکستگی ضروری است.

علائم شکستگی پاشنه

• درد شدید پاشنه و عدم توان ایستادن روی پا
• عدم تعادل
• تورم و خونمردگی پاشنه و کف پا
• حساسیت به لمس پاشنه پا
• درد هنگام حرکت مچ پا
• کاهش دامنه حرکتی مچ پا

درمان شکستگی پاشنه

• استراحت و بالا نگه داشتن اندام
• جااندازی شکستگی به روش بسته و یا با عمل جراحی ضروری است.
• انجام تمرینات مخصوص مفاصل مچ پا تحت نظر فیزیوتراپیست برای تسریع بهبودی و جلوگیری از خشکی مفصل مچ پا ضروری است.

پيشگيري و درمان خار پاشنه

تمرینات مفيد در پيشگيري و درمان خار پاشنه

نویسنده مطلب: فیزیوتراپیست محمدرضا جان پور

برای درمان خار پاشنه پا یک حوله را روی زمین انداخته و سعی کنید با انگشتان پای خود آن را به طرف خودتان بکشید. می توانید از یک جسم سنگین برای افزایش مقاومت حوله استفاده کنید.

دست های خود را به یک میز یا دیوار تکیه داده و بدن خود را بکشید.
بطوری که یک زانوی خود را به آرامی خم کرده و زانوی دیگر را بکشید.
بدن خود را رو به جلو خم کنید مانند اینکه بخواهید دیوار یا میز را حرکت بدهید
و سپس ماهیچه ی پشت پاي خود را بکشید.
10 تا 15 ثانیه در این وضعیت قرار بگیرید.

هنگام بالا رفتن از پله ها سعی کنید وزن خود را روی قسمت جلویی پا بیندازید
تا فشار از روی پاشنه ی پا برداشته شود.

پای دردناک خود را به آرامی روی استخوان درشت نی پای دیگر به بالا و پایین بکشید.
سعی کنید انگشتان پای خود را دور پای دیگر حلقه کنید.

یک توپ را با کف پای خود جلو و عقب برده تا مف پا بوسیله آن ماساژ داده شود.

فیزیوتراپی خار پاشنه

 

توصيه هاي فيزيوتراپي در التهاب فاشیای کف پا 

• شروع هرچه سریعتر درمان با فیزیوتراپی و دریافت برنامه تمرینی مناسب از فیزیوتراپیست
• استفاده از حرکات کششی و تقویتی ساق پا، كف پا، ران، لگن و ناحیه کمر در توانبخشی التهاب فاشياي كف پا بسيار مفيد است. در برنامه های کششی، هر حرکت بمدت 30 ثانیه و 10 بار در روز انجام میشود.
• با قرار دادن یک حوله بر روی زمین و گلوله کردن و صاف کردن آن به کمک حرکت انگشتان پا، میتوان به تقویت عضلات داخلی پا کمک کرد. 
• استفاده از مدالیته هایی مانند اولترا سوند، یونتوفورزیس و فونوفورزیس برای کاهش درد. 
• بهبود و کنترل بیماری با کشش آشیل و استفاده از کفش با قوس مناسب و استفاده از كفي هاي ژله اي سيليكوني
• قرار دادن کمپرس یخ بروی پاشنه پا به مدت 20 دقیقه چندین مرتبه در روز
• پرهیز از پابرهنه راه رفتن
• کاهش فعالیت ها

کاربرد شاک ویو در درمان خار پاشنه

 

کاربرد شاک ویو در درمان خار پاشنه

درمان بیماری خارپاشنه و یا پلانتار فاسیاتیس توسط روش شاک ویو تراپی بهترين نوع درمان در حال حاضر است. در این روش با ارسال امواج ضربه ای توسط شاک ویو به ناحیه کف پا، بافت صدمه دیده (فاسیای کف پا) ترمیم می شود. این روش به طور معمول در یک دوره چهار و یا پنج جلسه ای انجام می شود که فاصله بین جلسات 5 الی 8 روز و بیمار در روز انجام شاک ویو تراپی به مدت 24 ساعت نیاز به استراحت دارد.

پرسش و پاسخ

- علائم بیماری خار پاشنه پا چیست؟

درد های صبحگاهی و یا در هنگام شروع حرکت پس از استراحت و یا نشستن، درد در لبه داخلی پاشنه، سفتی بافت فاسیای کف پا و محدودیت حرکت در کف پا

- مهمترین دلایل بروز خار پاشنه چیست؟

اعمال فشارهاي طولاني مدت بر روی بافت کف پا، نحوه راه رفتن، تغییرات قوس های کف پا، کفش نامناسب، شغل و ...

- میزان موفقیت در این روش چگونه است؟

با توجه به تحقیقات انجام شده در مراکز معتبر دانشگاهی و علمی مانند FDA (سازمان غدا و داروی آمریکا) درصد موفقیت حدود 80 درصد می باشد.

- آیا بیمار نیاز با استراحت مطلق دارد؟

به غیر از روز اول که بیمار نیاز به استراحت نسبی دارد در بقیه روزهای بین جلسات درمان بیمار تمامی فعالیت های روزمره به غیر از ورزش های سنگین، رانندگی طولانی و پیاده روی های طولانی را می تواند انجام دهد.

- هزینه درمان خارپاشنه با شاک ویو چقدر می شود؟

در حال حاضر هزینه درمان برای هر پا (هر ناحیه) مبلغ هشتاد تا صد هزار تومان است.

- آیا بیمه های تکمیلی این هزینه را پرداخت می کنند؟

با توجه به عدم قرارداد این مرکز با بیمه های درمانی و تنوع قراردادهای سازمان های بیمه گر با ارگان ها و ادارات مختلف اطلاع خاصی در دسترس نیست و بیماران باید خود از شرکت ها و ادارات محل کار جویا شوند.

- آیا این روش دردناک است و یا نیاز با انجام تزریق دارد؟

با توجه به نوع امواج ضربه ای ممکن است بیمار در حین درمان درد قابل تحملی را احساس كند، نياز به انجام تزريق نيست.

- تفاوت این روش با روش های دیگر مانند تزریق کورتون و یا فیزیوتراپی چیست؟

اصولا جهت درمان بیماری خار پاشنه از روش های مختلفی مانند داروهای خوراکی و تزریقی، فیزیوتراپی، کورتون، لیزر، کفی های طبی و شاک ویو استفاده می شود که با توجه با شانس بالای این روش نسبت به روش های دیگر از شاک ویو به عنوان درمان محوری و از درمان های دیگر به عنوان درمان مکمل بکار برده میشود.

- از چه زمانی بیمار نتیجه درمان را می بیند؟

با توجه به ماهیت ترمیم کنندگی روش شاک ویو تراپی مشخص میشود که بافت صدمه دیده نیاز به زمانی حدود 8 الی 12 هفته دارد و بیمار در این مدت تدریجی به سوی بهبودی پیش می رود.

- آیا پس از استفاده از این روش خار موجود در عکس های رادیولوژی ازبین می رود؟

باتوجه به این موضوع که برجستگی قابل مشاهده در برخی از بیماران در ناحیه کف پاشنه هیچگونه ارتباطی با درد ندارد و منشا بیماری و درد در بافت فاسیای کف پا است بنابراین این درمان در جهت ترمیم بافت صده دیده می باشد.

- چگونه می توان فهمید که مبتلا به بیماری خارپاشنه هستیم؟

تمام بیماران پیش از شروع درمان كه توسط پزشك تحت بررسی و معاینه قرار گرفتند در صورت تایید ابتلا به بیماری، پس از انجام مشاوره لازم اقدامات درمانی شروع میشود.

- تعداد جلسات جهت این بیماری ها چگونه است؟

تقریبا 4 الی 5 جلسه که پس از انجام معاینات اولیه مشخص می شود.

درمان خار پاشنه چیست

 

خار پاشنه و درمان آن

بیماری خار پاشنه پا یکی از شایع ترین علت های درد کف پا است که با درد و التهاب رباط بلند و ضخیمی به نام فاشیای پلانتار(کف پا) همراه است که از ابتدا تا انتهای کف پا کشیده شده است و استخوان پاشنه را به پنجه و انگشتان وصل می‌کند.

بیماران دچار خار پاشنه پا پا عموماً از دردی تیز رنج می‌برند که معمولاً صبح‌ها هنگام برداشتن اولین گام‌ها بروز می‌یابد. درد خار پاشنه پا با گرم شدن پا کم مشود اما پس از ایستادن طولانی مدت یا تغییر حالت از وضعیت نشسته به ایستاده مجدد عود می‌کند.

خار پاشنه(calvaneal spur) بیشترین میزان شیوع را در موارد ذیل دارد

-میان دوندگان مسابقات

-اشخاصی که اضافه وزن دارند

-پوشیدن کفش‌هایی که پا را به اندازه کافی حمایت نمی‌کند نیز خطر ابتلا به بیماری خار پاشنه پا را افزایش می‌دهد.

در مرحله ی خفیف خار پاشنه که فقط التهاب وجود دارد و استخوان شکل نگرفته است فیزیوتراپی درمان اصلی بیماری است ولی اگر استخوان شکل گرفته باشد جراحی نیز میتواند کمک کننده باشد.

جهت درمان خار پاشنه پا و رفع درد کف پا و التهاب ناشی از آن روش های مختلفی در فیزیوتراپی وجود دارد

-شاک ویو تراپی:در این روش امواج صوتی با میزان انرژی بالا و به صورت غیر تهاجمی و بدون دارو به بافت وارد میشود..

-کشش ممتد کف پا (پنجه پا را به سمت خود کشیده،10 ثانیه نگه داشته وسپس شل کنید)

-استفاده از نوارهای درمانی (tape)

-کاربرد سوزن خشک (dry needling)

-تکنیک های دستی (منوال تراپی)

-تجویز کفی توسط متخصص فیزیوتراپی

 

درمان خار پاشنه

 

درمان التهاب کف پا (plantar fasciitis)

 

در ادامه بحث دارودرماني به تزريقات مورد استفاده در درمان پلانتار فاشياتيس اشاره مي كنيم

در مطالعات گذشته، ٤ نوع تزريق در درمان پلانتار فاشياتيس مورد استفاده قرار گرفته كه در ذيل به اون ها اشاره مي كنيم:

 

١- تزريق كورتيكواستروييد

٢- تزريق PRP

٣- تزريق دكستروز (پرولوتراپي)

٤- تزريق بوتاكس

خيلي از پزشكان ارتوپد، تنها گزينه تزريقي در درمان اين بيماران رو، تزريق كورتون ميدونن و اطلاعات خوبي از ساير روش هاي تزريق و اثربخشي اونها ندارن

به اميد اينكه، ما بتونيم در آينده نزديك، در اين حيطه نيز از لحاظ علمي و قانوني ورود كنيم

و حالا توضيح مختصري راجع به هر كدوم از اين روش ها بديم

١- تزريق كورتيكواستروييد

شايعترين روش تزريقي در درمان پلانتار فاشياتيس به شمار ميره

معمولا پزشكان از داروي دپومدرول استفاده مي كنن

دپومدرول همون متيل پردنيزولونه

شواهد محدودي در مورد تاثير تزريق استروييد در كاهش درد بيماران مبتلا به پلانتارفاشياتيس وجود داره

اگرچه اين كاهش درد موقتي و كوتاه مدته

اما مهمترين مسئله در مورد تزريق اين دارو، ريسك پارگي پلانتار فاشيا و احتمال تخريب fat pad كف پا هستش

در يك مطالعه در ٧٦٥ بيمار مبتلا به پلانتار فاشياتيس انجام شد، ديده شد كه حدود نيمي از اين بيماران در نتيجه تزريق دچار پارگي پلانتار فاشيا شدن

اين موضوع منجر به ضعيف شدن احتمال بهبودي اين بيماران در فالوآپ بيشتر از ٢ سال شده بود

البته برخي مطالعات ديگه اين فرض رو تاييد نكردن

به هر صورت چندين مطالعه، خطر پارگي پلانتار فاشيا رو در نتيجه تزريق استروييد مطرح كرده اند و بايد اين موضوع رو در نظر گرفت

٢- تزريق PRP

اين روزها در تبليغات، زياد اين مورد مطرح ميشه

در درمان آتروز زانو، تاندونيت ها، آسيب اعصاب و ...

اينجا ما كاري به موارد استفاده PRP نداريم

فقط اثرش رو روي پلانتار فاشياتيس بررسي مي كنيم

PRP مخفف Platelet-rich plasma هستش

يعني پلاسماي غني از پلاكت

اولين پاسخ بدن در آسيب هاي بافت نرم، رسوندن پلاكت به ناحيه آسيبه

پلاكت ها، سرشار از فاكتورهاي رشدن كه منجر به ترميم بافت ميشن

تزريق پلاسماي غني از پلاكت، فرآيند ترميم رو تقويت و تسريع مي كنه

اما اين روش به چه شكل انجام ميشه؟

در ابتدا از بيمار، خون ميگيرن (مثل نمونه آزمايش خون)

بعد لوله حاوي خون رو در يك سانتريفيوژ ميذارن كه با سرعت بالا نمونه رو ميچرخونه

اين كار باعث ميشه، پلاكت ها جدا شن

پلاسماي غني از پلاكت رو با سرنگ ميكشن و در اطراف ناحيه آسيب تزريقش مي كنن

به واسطه اينكه اثر كاهش درد PRP در نتيجه بهبود ترميم صورت ميگيره و اين فرآيند مسلتزم گذشت زمان هستش، لذا ممكنه چندين هفته طول بكشه تا درد بيمار كاهش پيدا كنه

از بين تزريقات مختلف، اين نوع تزريق (PRP) در درمان پلانتار فاشياتيس موثرتر و ايمن تر هستش

مطالعات مختلفي اثر PRP رو در درمان پلانتار فاشياتيس تاييد كرده اند و مطالعاتي هم PRP رو با تزريق كورتون يا پرولوتراپي مقايسه كرده اند كه نتيجه درماني PRP بهتر بوده

سوال:

سلام ...بخشید چرا تزریق دپومدرول باعث پارگی پلانتارفاشیامیشه؟ تو روش های دیگه تزریق هم احتمال پارگی هست؟؟؟

كورتيكواستروييد ها، متابوليسم سلولي و سنتر كلاژن و پرتئوگليكان رو در ساختارهاي تاندوني سركوب مي كنن

علت پارگي خودبخودي پلانتارفاشيا در نتيجه تزريق كورتون(دپومدرول) ميتونه نكروز كلاژن و سركوب سنتر پروتئوگليكان باشه

اين ضعيف شدگي تاندوني، تا دو هفته بعد از تزريق زياده و به همين خاطر بهتره كه فيزيوتراپي شديد (تمرينات اگرسيو) تا دو هفته بعد از تزريق محدود بشه

اگرچه اين مورد در تزريق استروييد در همه تاندون ها وجود داره، اما به نظر ميرسه در پلانتار فاشيا به علت اينكه مدام تحت فشار تحمل وزن قرار ميگيره بالاتره

با اين وجود، تزريق كورتون، به واسطه اثر ضدالتهابي، درد بيمار رو به صورت كوتاه مدت كم مي كنه و علي رغم احتمال بروز عوارضي مثل پارگي فاشيا، هنوز هم به عنوان يك روش درماني جهت كاهش علائم بيماران مبتلا به پلانتار فاشياتيس به شمار ميره

احتمال پارگي پلانتارفاشيا، از لحاظ تئوريك در مورد يونتوفورزيس استروييدها (دگزامتازون) در درمان پلانتار فاشياتيس هم وجود داره

اما در هيچ مطالعه به بروز اين مورد در يونتوفورزيس اشاره نشده و به نظر نمي رسه به لحاظ عملي، اين مورد در يونتوفورزيس مطرح باشه

نكات ديگه اي هم در اين رابطه هست كه به واسطه اطاله كلام از بيانشون صرفنظر مي كنم

سعي كردم نكات مهم پاسخ سوالتون رو بگم

٣- پرولوتراپي

Prolotherapy

پرولوتراپي كه در واقع همون پروليفريشن تراپيه، روشي هستش كه در اون يك محلول محرك (irritant) در فضاي مفصل يا تاندون يا ليگامان ضعيف شده تزريق ميشه

در اينجا، اين محلول محرك در محل آسيب پلانتار فاشيا تزريق ميشه

مواد محرك مختلفي در پرولوتراپي استفاده ميشن، اما شايع ترينشون، دكستروز (گلوكز هايپرتونيك) هستش

(دكستروز يك ماده قنديه كه از ذرت به دست مياد)

اين تزريق معمولا ٣ تا ٦ بار به فاصله ٢ تا ٦ هفته تكرار ميشه

(معمولا ٣ تكرار)

معمولا دكستروز رو با يك بي حس كننده مثل ليدوكايين تزريق مي كنن كه درد تزريق كم شه

اما ممكنه درد ناشي از تزريق تا ٣ روز بعد از تزريق ادامه پيدا كنه كه در صورت لزوم از استامينوفن جهت كاهش درد ميشه استفاده كرد

پرولوتراپي، ميتونه كلاژن سازي رو تحريك كنه و منجر به تقويت ساختار تاندون و ليگامان شه

به همين خاطر، يكي از روش هاي درماني بي ثباتي هاي ناشي از شلي ليگاماني ميتونه باشه

در پلانتار فاشياتيس با هدف تقويت ساختار پلانتار فاشيا در محل اتصالش به كالكانئوس استفاده ميشه

٤- تزريق بوتاكس

بوتاكس رو همه به عنوان داروي زيبايي ميشناسن

در حاليكه ما ميدونيم از اين دارو در درمان بسياري از بيماري ها كه در اون ها تون عضلاني بالا رفته، استفاده ميشه

مثلا در درمان ديستوني ها و اسپاستيسيته

علاوه بر اون، اثر تزريق بوتاكس در درمان سردردهاي ميگرني هم تاييد شده و امروزه يكي از گزينه هاي درمان ميگرن هستش

اما اثر ضد درد بوتاكس، به علت كاهش تنشن عضلاني و در نتيجه كاهش فشار بر روي گيرنده هاي درد ايجاد ميشه

استفاده از بوتاكس در پزشكي منحصر به زيبايي و اختلالات عضلاني و ميگرن نيست و در درمان مشكلات ديگه اي مثل تعريق بيش از حد نيز مورد استفاده قرار ميگيره

اما همه اثرات درماني بوتاكس از طريق ايجاد فلج عضلاني به دست مياد

در واقع بوتاكس از آزادشدن استيل كولين كه مسوول انقباض عضلاني هستش، جلوگيري مي كنه

در بازار ايران، اين دارو با نام هاي تجاري ديسپورت و نورونوكس عرضه ميشه

ديسپورت ساخت كشور فرانسه و نورونوكس ساخت كره جنوبيه

البته بوتاكس هاي چيني هم كه به وفور در بازار هستن كه گاها تحت عنوان بوتاكس كانادايي استفاده ميشن

اما ديسپورت و نورونوكس دو نوع معتبر اين دارو هستن

براي استفاده هاي درمان (غيرزيبايي) از ديسپورت بيشتر استفاده ميشه

در سال هاي اخير، مطالعات متعددي تاثير تزريق بوتولونيوم توكسين (بوتاكس) رو در درمان پلانتار فاشياتيس نشون داده اند

در مطالعات انجام شده، تزريق بوتاكس به عنوان آلترناتيو تزريق كورتون در درمان پلانتار فاشياتيس مطرح شده

هم اثربخشي ماندگارتر و هم عوارض كمتر اين دارو، در مقايسه با ترريق كورتون، كفه ترازو رو به نفع بوتاكس جابجا مي كنه

شايد در حال حاضر بزرگترين ايراد بوتاكس در مقايسه با تزريق كورتون، قيمت بالاتر اونه كه براي هر بيماري پرداختش ممكن نيست

معمولا براي بيماران پلانتار فاشياتيس بين ٥٠ تا ٧٠ واحد استفاده ميشه (در بعضي مطالعات تا ٢٠٠ واحد هم استفاده كرده اند)

 

ديسپورت ٣٠٠ واحدي ٣٦٠ هزار تومنه

نورونوكس ١٠٠ واحدي ٢٥٠ هزار تومنه

بوتاكس رو ميشه با سرنگ انسولين و به صورت فن شكل در محل اتصال پلانتار فاشيا به كالكانئوس تزريق كرد

ميشه هم يك نقطه رو ٢/٥سانتي متر جلوتر از نقطه قبل و در خط وسط تزريق كرد

(مثلا ٤٠ واحد در محل اتصال پلانتار فاشيا به كالكانئوس در مديال و ٣٠ واحد در ٢/٥ سانتي متر جلوتر از نقطه اول در خط وسط)

كلا تزريقش كار آسونيه 

علي رغم اين كه در سالهاي اخير اثربخشي بوتاكس در درمان پلانتارفاشياتيس به تاييد رسيده و حتي در فالوآپ هاي ٦ ماهه و يك ساله اثرش باقي مونده، اما مطمئنم پزشكان ما هيچ اطلاعي از كاربرد اون در اين حوزه ندارند و ضرر اين بي اطلاعي به بيمار ميرسه

ديسپورت با مهر نورولوژيست براي تشخيص هايي مثل ديستوني، بلفارواسپاسم و ... داراي پوشش بيمه ايه

يعني هزينه ٣٠٠ واحدش ميشه ١٠٨ هزار تومن كه واسه چهار بيمار مبتلا به پلانتار فاشياتيس هم ميشه ازش استفاده كرد

اما در حال حاضر براي پلانتار فاشياتيس پوشش بيمه اي نداره

در حاليكه كورتيكواستروييدها با اون همه عوارض و اثربخشي محدودتر، پوشش بيمه اي دارن

و اين موضوع ناشي از بي اطلاعي جامعه ماست...

بگذريم

در مورد علت كاهش درد بيماران مبتلا به پلانتار فاشياتيس به دنبال تزريق بوتاكس، مطالعاتي وجود دارن كه در اون ها به علل مايوفاشيال ايجاد درد در پلانتار فاشياتيس اشاره شده (تريگر پوينت ها)

در اين صورت، ميشه علت كاهش درد بيماران رو به دنبال تزريق بوتاكس در نتيجه كاهش تنشن عضلاني و به دنبال اون كاهش تنشن روي فاشيا دونست

اما هنوز به طور دقيق، مشخص نيست كه فلج عضلاني عامل كاهش درد بيماره و يا اثرات ضد درد و ضدالتهاب بوتاكس

اون چه كه مشخصه اينه كه تزريق بوتاكس در اين بيماران موثره

نكته كه لازمه در مورد همه تزريقات مذكور بهش اشاره كنيم اين هستش كه تزريقات، خط اول درمان پلانتار فاشياتيس نيستن و فقط در مواردي كه درمان كانسرواتيو موفقيت آميز نباشه و يا در موارد مزمن و مقاوم پلانتار فاشياتيس از تزريقات ميشه بهره برد

در درمان پلانتار فاشياتيس، ابتدا توصيه ميشه كه تا ٦ هفته درمان كانسرواتيو ادامه پيدا كنه

در صورتي كه علائم بيمار طي اين مدت كاهش پيدا نكنه، گزينه تزريق مطرح ميشه

(البته قرار نيست طي اين ٦ هفته بيمار كاملا بهبود پيدا كنه

همونطور كه ميدونيد پلانتار فاشياتيس ممكنه ماهها فرد رو درگير كنه و معمولا زمان درمانش هم طولانيه)

دونستن همه گزينه هاي درمان يك بيماري، ما رو در درمان بيماران، مسلط تر و مطمئن تر مي كنه

حداقلش اينه كه سوالات بيمارانمون رو در اين موارد ميتونيم با منطق علمي و دقيق بديم

و اين باعث ميشه فيزيوتراپيست در رأس هرم درمان بيمار به عنوان يك مرجع مطمئن قرار بگيره

درمان خار پاشنه

درمان التهاب کف پا(خارپاشنه)

خلاصه مكمل هاي تغذيه اي در درمان پلانتار فاشياتيس:

-Cap Anaheal 500 N=30

-Tab Vit-C 500mg N=30

-Cap Calcium-Magnesium N=30

 

( و يا توصيه به خوردن آناناس، اسفناج، مركبات و استفاده بيشتر از زردچوبه در غذاها)

و اما بحث دارودرماني در پلانتار فاشياتيس

در حال حاضر، داروهايي كه به صورت رايج در درمان پلانتار فاشياتيس به كار ميرن، همون داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي (NSAID) هستند

اما مطالعه قوي روي تاثير اين داروها در اين زمينه وجود نداره

بر اساس چند مطالعه اي كه در اين زمينه انجام شده، داروهايي مثل سلكوكسيب و ايبوپروفن در كاهش درد اين بيماران موثر بوده اند

در غياب مطالعات سطح بالا، نظر اكثر متخصصين بر استفاده از داروي ايبوپروفن در اين بيماراست

پيشنهاد مايوكلينيك امريكا نيز همينه

برخي ديگر استفاده از ژل ديكلوفناك رو در اين بيماران توصيه كرده اند

لذا پيشنهاد ما نيز در اينجا، استفاده از ايبوپروفن خوراكي و ديكلوفناك موضعي در درمان پلانتار فاشياتيس هستش

ايبوپروفن كه از داروهاي NSAID به شمار ميره، نسبت به ساير داروهاي اين دسته عوارض كمتري هم داره

در حال حاضر در دو دوز ٢٠٠ و ٤٠٠ ميلي گرمي در داروخانه ها وجود داره

داروهاي ژلوفن، همون ايبوپروفن ٤٠٠ ميلي گرميه كه به صورت كپسول نرم ژلاتيني عرضه شده

همين حالت ژله اي بودنش، باعث ميشه تاثيرش زودتر شروع شه و عوارضش هم كمتر باشه

داروي ادويل (Advil) نوع خارجي ايبوپروفن هستش كه در دوز ٢٠٠ ميلي گرمي در داروخانه ها وجود داره

به طور كلي داروي ايبوپروفن، جز داروهاي OTC به شمار مياد كه الزامي به نسخه پزشك نداره

اما به هر شكل اين دارو، مثل همه داروهاي NSAID مهمترين عارضه اي كه ممكنه در استفاده طولاني مدت ايجاد كنه، عوارض گوارشيه

لذا در استفاده هاي طولاني ممكنه پزشك تصميم بگيره جهت جلوگيري از زخم معده و عوارض گوارشي، از داروهاي كاهنده اسيد معده مثل رانيتدين، امپرازول يا پنتوپرازول در كنار NSAID ها استفاده كنه

داروهاي كاهنده اسيد معده كه در كنار NSAID ها ممكنه تجويز شن 

ادويل (ايبوپروفن خارجي ٢٠٠ ميلي گرمي) 

(ادويل خيلي داروي خوبيه، پيشنهاد مايوكلينيك امريكا هم در درمان پلانتار فاشياتيس همين ادويل هستش)

دوز پيشنهادي ايبوپروفن در درمان پلانتار فاشياتيس تا ١٢٠٠ ميلي گرم در روز قابل افزايشه

ميشه اين دارو رو در ٤ دوز منقسم روزانه (هر ٦ ساعت يك قرص يا كپسول ٢٠٠ ميلي گرمي) و يا ٣ دوز منقسم روزانه (هر ٨ ساعت ١ قرص يا كپسول ٤٠٠ ميلي گرمي) تجويز كرد

-Cap Gelofen 400mg N=30

هر ٨ ساعت 

يا 

-Cap Advil 200mg N=40

هر ٦ ساعت

ميشه هم خود ايبوپروفن رو تجويز كرد:

 

-Tap Ibuprofen 200mg N:40

در كنار NSAID خوراكي، ميشه از ژل ديكلوفناك موضعي هم استفاده كرد

-Diclofenac 1% Topical Gel N:I

روزي چهار مرتبه روي ناحيه ماليده شود

ژل ديكلوفناك 

در ادامه راجع به داروهاي تزريقي كه در درمان پلانتار فاشياتيس استفاده ميشن، بحث خواهيم كرد.

درمان درد پاشنه

 

درد پاشنه يكي از شكايات شايع بيماران مبتلا به اختلالات پا به حساب مي آید

همه ما با اين بيماران مواجه شده ايم

اما علت بروز درد پاشنه چيست؟

به طور كلي علل بروز درد ناحيه پاشنه رو ميتونيم به چهار دسته اصلي تقسيم كنيم:

 

١- علل نورولوژيك

٢- علل تروماتيك

٣- علل آرترياتيك

٤- علل مكانيكال

 

البته مواردي مثل تومور، عفونت، درگيري هاي عروقي و آتروفي پد چربي هم علل ديگه درد پاشنه هستن كه در دسته هاي بالا نيستن و ميتونيم در دسته پنجمي تحت عنوان "ساير موارد" قرارشون بديم

از علل نورولوژيكي كه باعث ايجاد درد پاشنه ميشن، ميتونيم به سندروم تونل تارس، راديكولوپاتي S1، نوروپاتي هاي احتباسي و سيستميك اشاره كنيم

معمولا در اين موارد اختلال حسي هم وجود داره

در صورتي كه به علل نورولوژيك درد پاشنه مشكوك شديم، واسه تشخيص دقيق تر، علاوه بر تست هاي باليني، ميتونيم از نوار عصب و عضله و ام آرآي ستون فقرات كمري كمك بگيريم

از علل آرترياتيك درد پاشنه، ميشه به بيماري هاي روماتولوژيك مثل آرتريت روماتوييد، لوپوس، نقرس، فيبروميالژيا و اسپونديليت آنكيلوزان اشاره كرد

معمولا در اين موارد، درد و تورم در ساير مفاصل هم ممكنه وجود داشته باشه

در صورتي كه به علل آرترايتيك درد پاشنه مشكوك شديم، واسه تشخيص دقيق تر، ميتونيم از راديوگرافي و ام آرآي و همينطور آزمايش خون (فاكتورهاي روماتولوژيك) كمك بگيريم

در مورد علل تروماتيك، معمولا درد پاشنه به دنبال تروما (مثل افتادن روي پاشنه) ايجاد شده و با كمپرس كردن پاشنه افزايش پيدا ميكنه

همچنين ممكنه در نتيجه بارگذاري مكرر پاشنه، شكستگي استرسي در كالكانئوس ايجاد شه

در صورتي كه به علل تروماتيك درد پاشنه مشكوك شديم، واسه تشخيص دقيق تر، ميتونيم از راديوگرافي و اسكن استخوان (پزشكي هسته اي- تكتنيوم ٩٩) كمك بگيريم

شايعترين علت بروز درد پاشنه، كه موضوع بحث ما هم هست، علل مكانيكال هستن

درد هاي مكانيكال پاشنه:

١- درد ناحيه پلانتار پاشنه

٢- درد ناحيه پوستريور پاشنه

از علل درد ناحيه پوستريور پاشنه، ميشه به تاندينوپاتي آشيل، دفورميتي هاگلند و بورسيت خلف كالكانئوس اشاره كرد

دليل مطرح كردن ساير علل درد پاشنه اين بود كه بدونيم قراره راجع به چي بحث كنيم و اينكه راهكارهاي درماني كه مطرح مي كنيم براي همه موارد درد پاشنه نيستن

از علل درد ناحيه پلانتار پاشنه، ميتونيم به پلانتار فاشياتيس، پلانتار فاشيوزيس و خار پاشنه اشاره كنيم

همونطور كه ميدونيد پلانتار فاشياتيس در حقيقت التهاب قسمت پروگزيمال پلانتار فاشيا هستش

در حاليكه پلانتار فاشيوزيس به دژنريشن ناحيه پروگزيمال پلانتار فاشيا بدون واكنش التهابي گفته ميشه

خار پاشنه هم به وجود خار استخواني قسمت اينفريور كالكانئوس اطلاق ميشه

پلانتار فاشياتيس ميتونه با يا بدون خار پاشنه اتفاق بيوفته

نواحي تندرنس در پلانتار فاشياتيس رو در شكل بالا ميبينيد

دايره زرد: كالكانئال توبروزيتي

دايره قرمز: پلانتار مديال توبروزيتي

بيضي نارنجي: در طول پلانتار فاشيا

شكايت اصلي اين بيماران، درد ناحيه مديال پاشنه (پلانتار) در قدم هاي اول راه رفتن بعد از بيدار شدن از خواب يا بعد از يك دوره بي حركتيه

بعد از گذشت مدتي، درد كاهش پيدا مي كنه

اما مجددا با افزايش فعاليت هاي تحمل وزن و هر چه به انتهاي روز نزديكتر ميشيم، درد افزايش پيدا مي كنه

تست سندروم تارسال تانل در اين بيماران منفي ميشه

تست windlass در اين بيماران مثبت ميشه

در اين تست، اكستنشن اولين مفصل متاتارسوفالنژيال در وضعيت عدم تحمل وزن يا تحمل وزن، باعث تشديد علائم در ناحيه پلانتار پاشنه بيمار ميشه

محدوديت دامنه دورسي فلكشن مچ پا نيز يكي از يافته هاي ديگه در اين بيماراست (كوتاهي پلانتار فلكسورها)

و همينطور اختلال قوس طولي داخلي (معمولا كاهش قوس)

و...

در بحث تشخيص اين بيماران ميشه خيلي بحث كرد

اما ميخوايم از هدف اصليمون كه توضيح مداخلات درماني پلانتار فاشياتيس هستش دور نشيم

لذا به همين مقدار بسنده ميكنيم

خلاصه مهمترين موارد تشخيصي ذكر شده:

١- تندرنس در ناحيه پلانتار (و معمولا مديال) پاشنه

٢- درد در قدم هاي ابتدايي بعد از بيدار شدن از خواب يا نشستن يا بعد از بي حركتي

٣- افزايش درد با افزايش فعاليت هاي تحمل وزن و در انتهاي روز

٤- منفي شدن تست سندروم تارسال تانل

٥- مثبت شدن تست windlass

٦- كاهش دامنه دورسي فلكشن

٧- ابنرماليتي قوس طولي داخلي پا

در مورد ملاحظات تغذيه اي، بايد اين نكته رو اشاره كنيم كه تحقيقات گذشته ارتباط قوي بين شاخص توده بدني و بروز پلانتار فاشياتيس و خار پاشنه ديده اند

به اين معني كه هر چقدر فردي چاق تر باشه، احتمال بروز اين مشكلات در اون بيشتره

همونطور كه ميدونيد شاخص توده بدني (يا BMI) از تقسيم وزن فرد بر مجذور قد فرد به دست مياد

اگه مقدار شاخص توده بدني بالاي ٢٥ باشه، احتمال بروز خارپاشنه و پلانتار فاشياتيس در اون بيشتره (اين احتمال براي افراد داراي مقدار شاخص توده بدني بالاي ٣٠ خيلي بيشتره)

لذا كاهش وزن، يكي از اولويت هاي درماني به حساب مياد

يكي از راههاي كاهش وزن، داشتن رژيم تغذيه اي مناسبه

چون اين موضوع يك بحث تخصصيه، لذا توصيه ميشه در صورتي كه بيمار مبتلا به پلانتار فاشياتيس به شما مراجعه كرد و ديديد شاخص توده بدني بيمار بالاي ٢٥ هستش، همزمان به درمان فيزيوتراپي اون رو به يك متخصص تغذيه ارجاع بديد

ارجاع مناسب و حرفه اي بيمار، ارزش و اعتبار حرفه اي ما رو قطعا افزايش خواهد داد

اما در كنار اهميت تغذيه جهت كاهش وزن، ما ميتونيم به بيمار توصيه هايي كنيم كه اثربخشي مداخلاتمون رو افزايش بده و در بهبود التهاب و درد بيمار موثر باشه

البته در اين مورد شواهد علمي محكمي در دسترس نيست

اما بر اساس پيشنهاد متخصصين مربوطه ميتونيم توصيه هايي براي اين بيماران داشته باشيم

الف- مصرف بروملين

بروملين يك كمپلكس آنزيمي بسيار خوب جهت بهبود التهاب و كمك به ترميم به حساب مياد

اين ماده ميتونه به بهبود درد و التهاب بيماران مبتلا به پلانتار فاشياتيس كمك كنه

حتي برخي اشاره كرده اند كه اثر درماني بروملين مشابه دارويي مثل ايبوپروفن هستش

بروملين به مقدار بسيار زياد در آناناس وجود داره

لذا به بيمار توصيه كنيد در صورت امكان آناناس بخوره

(آناناس علاوه بر بروملين، مجموعه اي مناسب از ويتامين ها و كلسيم و ... به حساب مياد)

همچنين ميتونيم از يك داروي مكمل كه در واقع همون بروملين هستش، استفاده كنيم

اين داروي مكمل در داروخانه ها به نام آناهيل ٥٠٠ وجود داره و به اين شكل تجويز ميشه:

 

-Cap Anaheal 500 N:100

روزي يك عدد به مدت ٣ ماه

-Cap Anaheal 500 N=30

ب) مصرف زردچوبه

مصرف زردچوبه هم اثرات ضدالتهابي خوبي داره و ميتونه اثر درمان هاي ضدالتهابي ما رو افزايش بده

به بيمار توصيه ميشه كه مصرف زردچوبه غذاش رو افزايش بده

ج) ويتامين C

همانند بحث تنيس البو، در اينجا هم اثر ويتامين C جهت تحريك و بهبود كلاژن سازي كمك كننده اس

لذا علاوه بر توصيه مصرف مركبات به بيمار، ميشه مكمل ويتامين C رو هم تجويز كرد

-Tab Vitamin C 500mg N:30

روزي يك عدد

٣٠ تاش ميشه يك ماه

البته ميشه دوز بيشتر هم استفاده كرد كه در اين صورت ٢ تا قرص در روز و مجموعا ٦٠ تا ميشه

ميشه هم قرص جوشان ١٠٠٠ ميلي گرمي تجويز كرد (روزي يك عدد)

اين قرصي كه بالا نوشتم كه ايرانيه

ميشه هم اگه وضع مالي بيمار مناسبه واسش از نمونه هاي خارجيش تجويز شه:

-Tab Cevita Nutralife 500 mg N:30

روزي يك عدد

د) مصرف كلسيم-منيزيم

هر دوي اين مواد، جهت كمك به ترميم بافت نرم ضروري هستن

مصرف مقدار كافي روزانه كلسيم، ميتونه در پيشگيري از بروز خارپاشنه هم موثر باشه

اما همزمان با مصرف كافي كلسيم، حتما بايد منيزيم كافي نيز دريافت شه

جذب كلسيم، علاوه بر ويتامين D به مقادير كافي منيزيم وابسته اس

تعادل بين كلسيم و منيزيم در رژيم غذايي ضروريه

ميشه از مكمل هاي تركيبي كلسيم-منيزيم استفاده كرد

(اكثر اين مكمل ها، محتوي روي و ويتامين D هم هستن)

-Cap Calcium-Magnesium N=30

روزي يك عدد

البته مصرف يك ماهه، كافي نيست

اما چون مكمل هاي قبلي رو هم ٣٠ تايي نوشتيم، ميتونيم اين رو هم ٣٠ تايي بنويسيم

اما همه رو ممكنه لازم باشه بعد از يك ماه، مجددا تجويز كنيم

البته لزومي نيست كه همه مكمل ها رو با هم تجويز كنيم

دونستن نقش اين مكمل ها در بهبود پلانتار فاشياتيس، دست ما رو پر تر ميكنه تا بتونيم درمان بيمار رو بهتر مديريت كنيم

شما ميتونيد فقط يك مكمل رو براي بيمار تجويز كنيد

(مثلا فقط مكمل بروملين)